医联体建设是深化医改、建设中国特色基本医疗卫生制度、推进健康中国建设的重要内容，顺应了人民群众对健康服务的新期盼。为此，市卫计委成立了由主任牵头，医改办、医政科、体改科、基层科、人事科组成的专题调研组，对我市紧密型医联体建设情况进行了调研，提出促进紧密型医联体建设的对策建议。

        一、我市医联体建设现状

        医联体建设的核心是围绕群众的健康要求，落实各级各类医疗卫生机构的功能定位，推动机构间协作联动，促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力，为居民提供涵盖预防、诊疗、康复、护理等服务在内的一体化、连续性、优质高效的整合型医疗卫生服务体系，实现从“以疾病为中心”到“以健康为中心”服务的转变。为了实现这一目标，我市几年来一直不懈努力，取得一定成果。

         (一)政府主导，全面覆盖。2014年市卫计委制定了《丹东市区域医疗联合体工作实施方案（试行）》，组建了东部、中部和西部三个松散型医联体，分别由市第一医院、市中医院和市中心医院为牵头单位，片区内二级医疗机构为指导单位，乡镇卫生院和社区卫生服务中心为协作单位。

        为促进优质资源下沉，加快建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，2016年制定了《关于进一步加强丹东市区区域医疗联合体工作的通知》，对区域医联体组建架构进行调整，方便群众就医，减轻患者负担。

        为更好实施分级诊疗和满足群众健康需求，坚持“政府主导、统筹规划；坚持公益、创新机制；下沉资源、提升能力；便民惠民、群众受益”的总原则，2017年制定并下发了《丹东市推进医疗联合体建设实施方案》，按照地域分布和功能划分重新调整组建4个城市区域医疗联合体，覆盖33家医疗机构，实现所有二级以上医疗机构和政府办基层医疗机构全覆盖。3个县（市）结合实际，制定《县域内医疗联合体建设实施方案》，采取以7家县级医院为牵头单位，全部乡镇卫生院为辅助单位和所有村卫生室为基础单位的松散型合作关系。截至目前，3县（市）共组建有7个医疗联合体，覆盖了全部乡镇卫生院和村卫生室。

        为保证各项改革落实到位，已将推进医联体建设纳入各县（市）区政府目标绩效考核。以强基层为首要任务，在已有帮扶合作的基础上，医联体建设由市卫生计生行政部门按照地域分布、惠民便民的原则重新进行规划布局，确保基层医疗机构全部纳入医联体覆盖范围。各城市医联体均由牵头医院院长任医联长，协调各项政策落实，统筹管理成员医院。为扩大医联体覆盖面，针对我市东港市、宽甸县大部分乡镇卫生院为民营的实际情况，将849家社会办医机构纳入医联体范围，使全地区所有乡镇卫生院和村卫生室全部纳入医联体覆盖范围。2015-2017年，市财政通过安排基本公共卫生服务补助经费、基本药物制度补助经费和基层医疗卫生机构综合改革以奖代补经费等渠道，每年投入1亿元用于乡镇卫生院和社区卫生服务中心等基层医疗机构建设，夯实医联体建设基础。2018年市级财政在加强基本公共卫生服务经费投入基础上，还将安排418万元专项资金用于支持乡镇卫生院标准化建设，助力县域医联体建设。

        （二）分工协作，规范诊疗。以政府名义制定《丹东市区域卫生规划（2016-2020年）》，根据功能定位合理确定各级医疗机构数量、布局、功能和标准，严格控制大型公立医院规模。在医联体建设中有效建立急慢分治、分工协作机制，重点加强县级中心医院专科建设，着力提升县医院危急重症诊疗水平。同时强化基层医疗机构常见病、慢性病治疗能力。在医联体内部制定不同级别医疗机构诊治病种目录，加强预防-治疗-康复全程服务建设，推进医养结合发展。在医联体建设过程中，以构建各级各类医疗联合体为契机，以医保报销比例差异化支付为手段，以计算机信息化管理系统为平台，以试点病种为突破口，逐步形成基层首诊、上下联动、双向转诊和急慢分治的分级诊疗格局。目前已选定市中心医院和凤城市中心医院分别牵头的两个医疗联合体作为市县两级医疗联合体信息化建设试点，各项工作正在有序落实。市中医院和各专科医院都与省级对口医院建立了以技术支持、远程会诊和双向转诊为主要工作内容的跨区域专科医疗联合体。

        （三）理顺机制，创新发展。各医联体主要在上级医生下沉出诊、开通转诊绿色通道、提供远程医疗服务、开展培训带教指导等方面建立合作。目前已经建立三级医院高年资医师社区出诊制度，每个医联体的牵头三级医院定期派出高年资医师到医联体内基层医疗机构出诊，指导诊疗行为，助推基层医疗机构综合能力建设。医联体内部已初步建立人才共享、技术支持、检查互认、服务衔接、医保支持等发展模式。为做好糖尿病和高血压分级诊疗工作，下发了“糖尿病和高血压两个试点病种的分级诊疗实施方案”，要求高年资医师到医联体内基层医疗机构每月至少出诊1-2次，每次出诊为一个工作日，年出诊时间不少于12个工作日，解决基层人次短期、技术薄弱等问题，推动双向转诊工作开展。

        为促进资源共享，一是继续落实“医师在医联体内多机构执业无需备案”政策，鼓励二级以上医疗机构执业医师到医联体内基层医疗机构开展多点执业，积极引导优质医疗资源下沉。目前，下沉至基层医疗机构进行多点执业的医师已达到251人。二是医联体牵头医院已经开展向基层开放检验、影像、消毒供应资源服务和预约诊疗服务，使患者在家门口即可预约大医院检查检验，患者就医状况明显改善。同时建立了远程医疗服务系统，提高基层医疗机构诊断能力。三是积极开展基层人员到三级医院免费进修，提高基层人员业务能力。

        二、存在问题

        自医联体建设以来，在一定程度上促进了基层医疗机构综合能力建设，基层医生的业务水平得到提升，在社区创造了患者与名医直接接触的机会，部分减轻了老百姓经济负担，但面临的困难也同样不容忽视。

        1.医联体的配套政策亟待完善。医联体建设的主要任务就是建立社区首诊、分级诊疗、双向转诊的医疗新秩序，从而实现“小病在社区，大病进医院”，减轻群众就医负担的目标。然而医疗保险定点机构没有实现基层医疗卫生机构全覆盖，直接影响了这一目标的实现。一是社区卫生服务站不能使用医保卡结算，参保人要么去社区卫生服务中心或上级医院就医，要么选择自费结算，限制了社区卫生服务站的作用，给参保人带来经济负担。二是我市城镇职工基本医疗保险门诊统筹工作尚未开展，而且门诊慢性病患者只能在定点药店和定点医院购药。慢性病参保人不能在基层医疗卫生机构享受医保门诊补偿待遇，在一定程度上导致参保人不愿主动到社区卫生服务中心或服务站就医。三是我市城镇职工基本医疗保险政策规定，住院起付线（门槛费）由低等级医院转往高等级医院不需要重新计算，只需补交起付线（门槛费）等级差额，但是由高等级医院转回低等级医院需要重新计算起付线（门槛费）。因此，参保人即便病情缓解也不愿意主动要求转回低等级医院重新入院治疗。四是基层医院和三级医院就诊的报销比例差距也不明显，引导分级诊疗的作用不大。总之，如何让新农合和医保政策制度发挥对医联体内实现分级诊疗最大的杠杆作用，是需要尽快解决的问题。

        2.医联体内部没有形成有效的激励机制。各级医疗机构隶属各级政府管理，在更大层面和更深层次的人、财、物使用方面不能实现有效统一，相互之间权责关系无法得到明确，尤其是医联体内部利益分配还没有制度性设计，特别是要求牵头单位一味的对基层医疗机构输出人才、技术和物资而没有得到相应补偿，长此以往恐难以为继，最终演变成走形式。虽然部分医联体制定了一些内部的政策制度，但是涉及的相关医疗制度，包括社区出诊制度和双向转诊制度也缺乏顶层设计，县域内医疗资源共享差距较大，没有在医联体内得到实质性的落实。此外，每个医联体之间的有序竞争和交流互动也是不能回避的难题。

        3.基层医疗机构综合服务能力薄弱。首先，财政补偿仅限于公立基层医疗机构的日常运行，对于医务人员能力培养、医疗设备引进和信息化建设都没有太多的保障支持。社区卫生服务中心、服务站和乡镇卫生院等基层医疗机构综合服务能力建设严重不足，全市基层医疗机构医务人员严重短缺，大部分基层医疗机构医务人员梯队建设缺失。其次，医疗设备配置明显落后，有些基层医疗机构连基础的影像设备都没有，实验室检验设备配备也严重滞后，甚至一些常规的生化项目也不能完成，更别提在医联体内部实现以计算机信息化管理系统为平台的工作模式。另外，基层医疗机构临床用药品种也参差不齐，难以满足常见病和多发病的治疗。因此，无论是从医务人员队伍建设还是基础硬件设施配备，均不具备“基层首诊、急慢分治、双向转诊”的基本条件。

        4.尚未构建医联体信息化体系。医联体内部各级医疗机构之间的资源共享是打造利益共同体、服务共同体、管理共同体、责任共同体的基础。构建医联体信息化平台也是实行医联体内部考核激励机制的措施和载体。我市目前三级医院的信息化水平普遍较高，但由于基层医疗机构信息化建设相对滞后，各医联体内部均未建立有效的信息共享机制，上级医院的就诊记录、基层医院的家庭医师签约记录、居民健康档案等信息都不能实现在医联体内部共享。此外，没有统一的信息化平台也给卫生行政部门监管带来困难。

        三、推进我市紧密型医联体建设的对策建议

        去年以来，国家、省明确提出在医联体运行过程中主要依靠完善机制，破除行政区划、医保支付、人事管理、财政投入等壁垒，让各医疗体“联”起来、“动”起来。为加快推进我市紧密型医联体建设，我们提出以下对策建议。

        1.加快进行医联体内部利益分配机制改革。通过医保支付、财政投入、人事薪酬等机制创新，在医联体内部建立利益共享与分配机制，激发医疗机构互相协作的内生动力。可先选取试点地区进行农合付费方式改革，改革现行新农合按项目付费模式，实行按人头总额预算包干，超支原则不补，结余全部留用的新农合总额预付支付模式。根据现有的新农合运行数据，统计出乡镇卫生院、县级医院和统筹区域外医院三个层面各自的住院病人数、次均费用、实际补偿比、基金支付额等数据，按照现有的资金支出分布结构，适当考虑住院人次和费用的合理上涨，以及开展家庭医生签约服务等因素，预算安排下一年度(季度)统筹地区新农合基金的支出总额，新农合按当年筹资总额提取风险基金后的 95%作为总预算，并将总额换算成参合人头费用(对应辖区每个参合居民)，交由县域内医联体牵头单位包干，负责承担辖区居民当年门诊和住院服务的直接提供、必要的转诊、新农合补偿方案规定的费用报销以及家庭医生签约服务费等。统筹区域外（以下简称市外）住院病人的报销也从总预算中支付，结余资金由县域医联体成员单位合理分配、自主支配。对县域医联体之外的县内其他定点医疗机构收治的参合病人发生的医疗费用，由县域医联体牵头单位以购买服务的方式与之结算。待试点地区经验成熟后，再扩大到医保付费方式改革，并向全市推广。同时与试点地区政府共同探索财政投入、编制管理等环节机制创新，打破现有管理机制对医联体建设的束缚。

        2.健全人员保障和薪酬分配机制。按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，完善与医联体相适应的绩效工资政策。同步考虑基层机构和公立医院的绩效工资改革，逐步实现基层医务人员特别是家庭医生的收入不低于上级医院同年资医务人员的收入水平。

        3.加快医联体信息化建设。由市财政投入专项经费，打造全市统一的医联体管理平台，通过信息化手段实现上、下级医疗机构之间医疗资源共享，患者可以在家门口的基层医疗机构进行X光、超声、心电图等辅助检查，在三级医院进行诊断；同时三级医院的就诊相关信息可以直接进入居民健康档案，从而实现患者在基层医疗机构享受三级医院同质化医疗服务。

        4.加强基层医疗机构服务能力建设。一是加快人才培养，实施全科医生转岗培训、全科医生特岗计划和农村订单定向医生免费培养，做好计生专干健康教育转岗培训工作，不断充实基层专业队伍。二是面向基层医疗机构开展适宜技术培训，通过医联体内部帮扶，加强基层医院专科建设，逐步提高基层医疗机构诊治能力。三是通过争取省级以奖代补资金、县区自筹、市级财政配套等方式，开展标准化乡镇卫生院建设，在房屋建设、设备配置、信息化建设等方面，完善乡镇卫生院设备设施，争取在2020年前实现每个乡镇有一个标准化的政府办卫生院的工作目标。